Nom / Name Prénom / Vorname Rue et N° / Strasse und Nummer NP et localité / Standort Date de naissance / Geburtstag Es-tu affilié(e) à un moto-auto-club ? / Bist du einem Auto-Motorradclub angeschlossen? Si oui, lequel ? / Wenn ja, welche ? E-Mail / E-Mail Pouvons-nous t'envoyer les information du MC-MCI par E-mail ? / Dürfen wir dir die MC-MCI-Informationen per E-Mail schicken? Tél. portable / Mobilnummer Message 1 + 3 = Envoi