Nom / Name

Prénom / Vorname

Rue et N° / Strasse und Nummer

NP et localité / Standort

Date de naissance / Geburtstag

Es-tu affilié(e) à un moto-auto-club ? / Bist du einem Auto-Motorradclub angeschlossen?

Si oui, lequel ? / Wenn ja, welche ?

E-Mail / E-Mail

Tél. portable / Mobilnummer

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